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Doctors and providers who treat this condition

  

CONTRATO DE COMPROMISO DE NO HACERSE DAÑO

[No Harm Contract]

De acuerdo a su examen de hoy, usted no parece estar en riesgo de dañarse a usted mismo en estos momentos. Usted podrá dejar esta institución y hacerse responsable de su persona. Como una protección adicional, se le pide que haga un acuerdo con su médico para “no dañarse a usted mismo”.

Este es un contrato entre mi doctor y yo.

Al firmar este contrato, estoy de acuerdo EN NO HACERME DAÑO.

Si se me ocurre la idea de querer hacerme daño, me comprometo a hacer una de las siguientes cosas inmediatamente:

1) Llamar a la clínica de crisis psiquiátrica (________________)

2) Llamar al 911

3) Regresar inmediatamente a este Departamento de Emergencia

Firma: ________________________________ _______________________________

(Paciente/Padre/El Encargado Legamente) (Relación con el paciente)

Testigo:_______________________________ Título:____________________________

(Witness) (Title)

Fecha: Today Hora: Time

 

Discrimination is Against the Law. We comply with applicable Federal civil rights laws. We do not discriminate against, exclude or treat people differently because of race, color, national origin, age, disability or sex.
 
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