RECHAZO DEL PACIENTE A RECIBIR TRATAMIENTO
MÉDICO ADICIONAL
[Patient Refusal fo Further Treatment]
He sido examinado y se me han ofrecido más exámenes y tratamiento. Sin embargo, rechazo tal atención adicional.
Se me ha informado lo siguiente:
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Los posibles beneficios de continuar con los exámenes y el tratamiento médicos
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Los riesgos y las consecuencias que este rechazo puede implicar
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Las alternativas a mi decisión de rechazar la atención adicional
Por la presente libero al médico responsable, a todos los demás médicos que participaron en mi cuidado, al hospital / la clínica, sus agentes y empleados, de toda responsabilidad por cualquier daño que pudiera derivarse de mi rechazo de recibir exámenes y tratamiento médicos adicionales.
Fecha: _______________________ Hora: ___________ A.M. / P.M.
Firma: __________________________________________
(paciente o representante legal)
Testigo: ____________________________
