REFUSAL OF FURTHER TREATMENT - Fairview Health Services
 
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RECHAZO DEL PACIENTE A RECIBIR TRATAMIENTO

MÉDICO ADICIONAL

[Patient Refusal fo Further Treatment]

He sido examinado y se me han ofrecido más exámenes y tratamiento. Sin embargo, rechazo tal atención adicional.

Se me ha informado lo siguiente:

  • Los posibles beneficios de continuar con los exámenes y el tratamiento médicos

  • Los riesgos y las consecuencias que este rechazo puede implicar

  • Las alternativas a mi decisión de rechazar la atención adicional

Por la presente libero al médico responsable, a todos los demás médicos que participaron en mi cuidado, al hospital / la clínica, sus agentes y empleados, de toda responsabilidad por cualquier daño que pudiera derivarse de mi rechazo de recibir exámenes y tratamiento médicos adicionales.

Fecha: _______________________ Hora: ___________ A.M. / P.M.

Firma: __________________________________________

(paciente o representante legal)

 

Testigo: ____________________________

 

 
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