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Doctors and providers who treat this condition

  

TRASLADO INTERHOSPITALARIO [INTER-FACILITY TRANSFER]

Usted está siendo trasladado a otro hospital. Esto se debe a que usted requiere una evaluación especializada o el tratamiento que se describe a continuación. Nuestro hospital no está en capacidad de ofrecerle este servicio por el momento.

Hay algunas probabilidades de que su afección empeore durante el transporte. Sin embargo, su médico cree que el riesgo de la transferencia es pequeño en comparación con los beneficios de recibir la atención descrita anteirormente. Los riesgos de la transferencia incluyen los siguientes:

AL FIRMAR ESTA FORMA, USTED ACEPTA QUE:

Usted ha recibido la información acerca de los riesgos y beneficios de la transferencia y que tuvo la oportunidad de discutirlos con su médico. Usted consiente que que sea transferido en este momento.

Firma:_______________________________________________________________

(Paciente/padre/Tutor legal) (Relación con el paciente)

Testigo:______________________________________________________________

 

 
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