CONTRACT, No Harm - Fairview Health Services
 
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Doctors and providers who treat this condition

  

CONTRATO DE COMPROMISO DE NO HACERSE DAÑO

[No Harm Contract]

De acuerdo a su examen de hoy, usted no parece estar en riesgo de dañarse a usted mismo en estos momentos. Usted podrá dejar esta institución y hacerse responsable de su persona. Como una protección adicional, se le pide que haga un acuerdo con su médico para “no dañarse a usted mismo”.

Este es un contrato entre mi doctor y yo.

Al firmar este contrato, estoy de acuerdo EN NO HACERME DAÑO.

Si se me ocurre la idea de querer hacerme daño, me comprometo a hacer una de las siguientes cosas inmediatamente:

1) Llamar a la clínica de crisis psiquiátrica (________________)

2) Llamar al 911

3) Regresar inmediatamente a este Departamento de Emergencia

Firma: ________________________________ _______________________________

(Paciente/Padre/El Encargado Legamente) (Relación con el paciente)

Testigo:_______________________________ Título:____________________________

(Witness) (Title)

Fecha: Today Hora: Time

 

 
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