DESCARGO DE LA RESPONSABILIDAD POR HABER SIDO DADO DE ALTA
Esto certifica que ___________________________________, un paciente de este centro, ha sido dado de alta en contra del consejo del médico que lo atendió y la administración de este centro.
Yo reconozco que he sido informado del riesgo y las consecuencias de mis acciones, y por este medio libero al médico que me atendió y a este centro de toda responsabilidad por cualquiera mal que resulte a consequencia de haber salido del hospital bajo mi propia voluntad.
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Firma del Paciente/Padre/Encargado Legalmente
Si no fue firmado por el paciente, indique su relación con el paciente:
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Testigo: _________________________ Título: ______________________
