Print

Doctors and providers who treat this condition

  

DESCARGO DE LA RESPONSABILIDAD POR HABER SIDO DADO DE ALTA

Esto certifica que  ___________________________________, un paciente de este centro, ha sido dado de alta en contra del consejo del médico que lo atendió y la administración de este centro.

Yo reconozco que he sido informado del riesgo y las consecuencias de mis acciones, y por este medio libero al médico que me atendió y a este centro de toda responsabilidad por cualquiera mal que resulte a consequencia de haber salido del hospital bajo mi propia voluntad.

________________________________________

Firma del Paciente/Padre/Encargado Legalmente

Si no fue firmado por el paciente, indique su relación con el paciente:

______________________________________

Testigo: _________________________ Título: ______________________

 

Discrimination is Against the Law. We comply with applicable Federal civil rights laws. We do not discriminate against, exclude or treat people differently because of race, color, national origin, age, disability or sex.
 
 Visit Other Fairview Sites 
 
 
(c) 2017 Fairview Health Services. All rights reserved.